Quelle innovation technologique en santé ? À quel prix ?

Par Jacques Bonte

Pharmacien, Consultant en e-Santé

Quand nous parlons d’innovation en  matière de technologie de santé, nous sommes immédiatement confrontés à une ambivalence: d’une part, côté coeur, nous estimons que toute innovation est bonne car elle profitera aux malades; d’autre part, côté raison, les décisionnaires voient très vite la facture s’allourdir jusqu’à en devenir insupportable pour les finances publiques. En effet, la santé a cette particularité d’être principalement financée par des fonds publics selon un principe de solidarité. Compte tenu de cette situation, le déficit des finances publiques et la situation économique difficile des pays développés en général, de la France en particulier ne risquent-ils pas de mettre en péril l’innovation technologique en santé?

 Il est commun de lire que l’accroissement des dépenses de santé est inexorable car lié au vieillissement de la population, vieillissement qui n’est que la rançon de la gloire de l’apport des nouvelles technologies en santé.

Une fois ce postulat posé, le rôle des autorités sera de contrôler l’accès à l’innovation et d’en négocier le prix avec les fabricants pour limiter l’impact de l’innovation en santé sur les finances publiques. Malheureusement, nous ne pouvons que constater qu’en dépit de tous les efforts faits pour organiser l’évaluation des produits, technologies et pratiques en santé, et de ceux faits pour réguler les prix au plus serré, les dépenses de santé continuent de progresser! Ce constat devrait nous ammener à nous poser la question: Pourquoi? Le postulat est-il juste?

La lecture des travaux de l’économiste Brigitte Dormont est intéressante à ce titre car elle invite à se poser la question autrement. En effet, elle constate dans ses travaux que seule une petite proportion de l’augmentation des dépenses de santé est liée au progrès technologique; la principale composante de cette augmentation étant le changement de comportement des praticiens et des patients. Et de conclure en écrivant: “il s’agit du changement d’une économie dont nous sommes les acteurs”. Effectivement, l’adoption d’une innovation est très souvent liée à une modification profonde du marché, mais, en général, c’est le consommateur qui paye et donc le prix entre dans ses critères d’évaluation. Cette évaluation intégrant la composante prix n’a cependant pas gêné le développement des nouvelles technologies de la communication, ni l’émergence du numérique. Mais nous observons que ces innovations ont pu conduire à de très profondes restructurations du marché: la photo numérique s’est substituée à la photo argentique, allant jusqu’à tuer le leader mondial de la pellicule Kodak ainsi que les ateliers de développement. Cette modification du marché et de sa chaîne de valeur s’est caractérisée par des gains d’efficience considérables: nous prenons plus de photos qu’autrefois, mais les conservons sur supports magnétiques et ne les imprimons que rarement.

Pourquoi ne retrouvons nous pas une amélioration similaire dans le domaine de la santé?

En fait l’ambivalence refait son apparition à ce stade de la réflexion. Comparons l’évolution de la photographie et celle de l’innovation en santé: sur le marché de la photographie nous avons un consommateur, qui paye, et un expert: le photographe qui vend des pellicules et assure le développement; en santé, nous avons le patient qui souhaite le meilleur pour sa santé mais ne paye pas et l’expert: le médecin qui pose le diagnostic et assure le suivi thérapeutique. Cet expert est “valorisé” par l’utilisation d’innovation dans la prise en charge de son patient. Le couple patient/médecin s’auto-stimule dans l’utilisation des innovations. Maintenant, contrairement à la photographie, le paramètre prix n’est pas intégré dans l’évaluation lors de chaque utilisation, ne conduisant qu’à peu d’auto-limitation.

En conclusion, l’innovation en matière de santé est indispensable et son autorisation ne doit être donnée que sur des critères de bénéfice/risque pour le patient; son évaluation économique doit rester dans les mains de groupes d’experts qui maitrisant toutes les facettes pourront formuler une appréciation globale de la place qui doit être donnée à cette innovation. Mais le changement majeur qui doit être apporté au système français est la mise en place d’un mécanisme de responsabilisation du couple médecin/patient. Ce mécanisme de responsabilisation peut cibler le patient, mais l’important écart qui existe entre les patients tant en terme de revenus qu’en terme de compréhension et de capacité de prise de décision générera une forte injustice.

Par contre, les médecins reçoivent une formation qui les conduit à avoir un niveau de connaissance voisin, leur niveau d’expertise leur permet de comprendre les appréciations globales faites par les organismes d’évaluation et ils sont confrontés directement au patient individuel. Il devrait donc tout naturellement être responsable non seulement scientifiquement, mais également économiquement de l’utilisation d’une nouvelle technologie chez son patient.

Une responsabilisation économique des médecins, pouvant aller jusqu’à des pénalités sur leurs revenus, permettrait le développement raisonnable de l’innovation en matière de santé, notamment en mettant en avant les innovations permettant de faire des gains d’efficience. Nous serions dans un système assez proche de celui mis en place en Allemagne, système qui, d’une part permet une amélioration de l’état de santé des allemands qui voient ces dernières années leur longévité sans incapacité s’accroitre; et d’autre part a permis de voir les finances du système de santé passer de déficitaires à éxédentaires. La qualité des soins, l’accès à l’innovation et l’équilibre budgétaire peuvent coexister mais pour celà il est urgent d’adapter le système de rémunération des médecins à une nouvelle organisation de la chaîne de soins.